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Hoje, vamos conhecer um pouco a respeito dos principais julgados do STJ envolvendo medicamentos e tratamento médico. Daremos enfoque aos temas mais cobrados na área dos concursos de carreira jurídica.
Vamos lá!
Recursos Repetitivos
I) Tema 1067: j. 13/10/2021
Salvo disposição contratual expressa, os PLANOS DE SAÚDE não são obrigados a custear o tratamento médico de fertilização IN VITRO.
- Não é abusiva a negativa de custeio, pela operadora do plano de saúde, do tratamento de fertilização in vitro, quando não houver previsão contratual expressa. (T4: DJe 03/03/2020)
II) Tema 990: DJe 26/11/2018
As operadoras de PLANO DE SAÚDE não estão obrigadas a fornecer medicamento não registrado pela ANVISA.
III) Tema 106: DJe 21/9/2018
A concessão dos medicamentos não incorporados em atos normativos do SUS exige a presença cumulativa dos seguintes requisitos:
- comprovação, por meio de laudo médico fundamentado e circunstanciado expedido por médico que assiste o paciente, da imprescindibilidade ou necessidade do medicamento, assim como da ineficácia, para o tratamento da moléstia, dos fármacos fornecidos pelo SUS;
- incapacidade financeira de arcar com o custo do medicamento prescrito;
- existência de registro do medicamento na ANVISA, observados os usos autorizados pela agência.
Modulam-se os efeitos do presente repetitivo de forma que os requisitos acima elencados sejam exigidos de forma cumulativa somente quanto aos processos distribuídos a partir da data da publicação do acórdão embargado, ou seja, 4/5/2018.
IV) Tema 766: DJe 30/04/2018
O Ministério Público é parte legítima para pleitear tratamento médico ou entrega de medicamentos nas demandas de saúde propostas contra os entes federativos, mesmo quando se tratar de feitos contendo beneficiários individualizados, porque se refere a direitos individuais indisponíveis, na forma do art. 1º da Lei n. 8.625/1993 (Lei Orgânica Nacional do Ministério Público).
IAC (medicamentos e tratamento médico)
I) Tema 14: j. 12/4/2023
A) Nas hipóteses de ações relativas à saúde intentadas com o objetivo de compelir o Poder Público ao cumprimento de obrigação de fazer consistente na dispensação de medicamentos não inseridos na lista do SUS, mas registrado na ANVISA, deverá prevalecer a competência do juízo de acordo com os entes contra os quais a PARTE AUTORA ELEGEU DEMANDAR.
B) As regras de repartição de competência administrativas do SUS não devem ser invocadas pelos magistrados para fins de alteração ou ampliação do polo passivo delineado pela parte no momento da propositura ação, mas tão somente para fins de redirecionar o cumprimento da sentença ou determinar o ressarcimento da entidade federada que suportou o ônus financeiro no lugar do ente público competente, não sendo o conflito de competência a via adequada para discutir a legitimidade ad causam, à luz da Lei n. 8.080/1990, ou a nulidade das decisões proferidas pelo Juízo estadual ou federal, questões que devem ser analisada no bojo da ação principal.
Observação
- Já o STF (RG-24,Tema 1234) entendeu que ‘figurando somente a União no polo passivo, cabe ao MAGISTRADO, se necessário, PROMOVER A INCLUSÃO do Estado ou Município para possibilitar o cumprimento efetivo da decisão.” “As ações que permanecerem na Justiça Estadual e cuidarem de medicamentos não incorporados, as quais impuserem condenações aos Estados e Municípios, serão RESSARCIDAS pela União. Figurando somente um dos entes no polo passivo, cabe ao MAGISTRADO, se necessário, promover a inclusão do outro para possibilitar o cumprimento efetivo da decisão.”
C) a competência da Justiça Federal, nos termos do art. 109, I, da CF/1988, é determinada por critério objetivo, em regra, em razão das pessoas que figuram no polo passivo da demanda (competência ratione personae), competindo ao Juízo Federal decidir sobre o interesse da União no processo (Súmula 150/STJ), não cabendo ao Juízo Estadual, ao receber os autos que lhe foram restituídos em vista da exclusão do ente federal do feito, suscitar conflito de competência (Súmula 254/STJ).
Seção (medicamentos e tratamento médico)
I) S2: DJe 8/5/2024
Nos tratamentos de caráter continuado, deverão ser observadas, a partir da sua vigência, as inovações trazidas pela Lei n. 14.454/2022, diante da aplicabilidade imediata da lei nova.
- A lei de 2022 que transformou o rol de procedimentos da ANS em exemplificativo não pode ser usada para julgar ações anteriores à sua vigência, mesmo nos casos em que o pedido envolve tratamento continuado. Aplicação ex nunc.
II) S2: j. 08/06/2022
1 – O rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo;
- Lei 9.656/98 (Lei dos planos e seguros privados de assistência à saúde): Rol Exemplificativo.
2 – A operadora de plano ou seguro de saúde NÃO é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol;
3 – É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol;
4 – Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que:
- (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da Saúde Suplementar;
- (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências;
- (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e
- (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, SEM deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.
III) S1: j. 10/11/2021
O ESTADO não é obrigado a fornecer medicamento para utilização off label, salvo autorização da ANVISA.
- A necessidade de registro na ANVISA do medicamento afasta a possibilidade de seu fornecimento para uso off-label (uso fora da bula), salvo se autorizado pela própria ANVISA. / **Por outro lado, o Plano de Saúde é obrigado a custear: o uso fora da bula e experimental.
Turmas (medicamentos e tratamento médico)
I) T1: DJe 26/6/2024
Aplica-se a responsabilidade civil pela perda de uma chance no caso de atuação dos profissionais médicos que não observam orientação do Ministério da Saúde, retirando do paciente uma chance concreta e real de ter um diagnóstico correto e de alçar as consequências normais que dele se poderia esperar.
- Responsabilidade civil do Estado. Erro na prestação de serviços médico-hospitalares. Morte de bebê. Descumprimento de orientação do Ministério da Saúde. Inversão do ônus da prova. Teoria da perda de uma chance.
II) T3: DJe 12/4/2024
A autorização da ANVISA para a importação do medicamento para uso próprio, sob prescrição médica, é medida que, embora não substitua o devido registro, evidencia a segurança sanitária do fármaco, sendo, pois, de cobertura obrigatória pela operadora de PLANO DE SAÚDE.
III) T4: DJe 28/2/2024
A natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS não importa para fins de análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer.
- A natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS é desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução normativa. (T3: DJe 31/5/2023)
- Lei 9.656/98 (Lei dos planos e seguros privados de assistência à saúde): Rol Exemplificativo.
IV) T4: j. 21/5/2024
É ABUSIVA a negativa de tratamento essencial, (pelo PLANO DE SAÚDE) ao controle de doença degenerativa do sistema nervoso, apenas por ser o medicamento administrável na forma oral em ambiente domiciliar, quando, entre outras circunstâncias, esteja incluído no rol da ANS e faça parte de específico tratamento escalonado pelo qual o paciente necessariamente precisa passar para ter direito ao fornecimento de fármaco de cobertura obrigatória.
V) T3: DJe 23/11/2023
É obrigatória a cobertura, pela operadora do PLANO DE SAÚDE, de cirurgias de transgenitalização e de plástica mamária com implantação de próteses em mulher transexual.
VI) T4: DJe 19/6/2023
A recusa da operadora do PLANO DE SAÚDE em custear medicamento registrado pela ANVISA e prescrito pelo médico do paciente é abusiva, ainda que se trate de fármaco off-labelou utilizado em caráter experimental, especialmente na hipótese em que se mostra imprescindível à conservação da vida e saúde do beneficiário.
VII) T4: j. 11/4/2023
Não é possível responsabilizar o fabricante de medicamento por reação adversa descrita na bula, risco inerente ou intrínseco à sua própria utilização. Dipirona.
VIII) T4: DJe 16/12/2022
É devida a cobertura do tratamento de psicoterapia, sem limite de sessões, admitindo-se que está previsto no rol da ANS, nos seguintes termos:
- para o tratamento de autismo, não há mais limitação de sessões no Rol;
- as psicoterapias pelo método ABA estão contempladas no Rol, na sessão de psicoterapia;
- em relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde – CONITEC, de novembro de 2021, elucida-se que é adequada a utilização do método da Análise do Comportamento Aplicada – ABA.
IX) T2: DJe 29/04/2022
Em ação que pretende o fornecimento de medicamento registrado na ANVISA, ainda que não incorporado em atos normativos do SUS, é prescindível a inclusão da União no polo passivo da demanda.
- Inexistência de litisconsórcio passivo necessário. Obrigação solidária dos entes da federação. Impetração direcionada apenas contra secretário estadual de saúde. Competência da justiça Estadual.
- Participação da União não é obrigatória em ação que trata do fornecimento de medicamento. No caso de competência da Justiça Federal, devem necessariamente ser propostas em face da UNIÃO as ações que demandem fornecimento de medicamentos SEM REGISTRO na Anvisa (STF, RG, Tema 500).
X) T3: DJe 03/11/2021
É de cobertura obrigatória pela operadora de PLANO DE SAÚDE, o medicamento que, apesar de não registrado pela ANVISA, teve a sua importação excepcionalmente autorizada pela referida Agência Nacional.
XI) T3: j. 27/04/2021
É LÍCITA a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, SALVO os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde para esse fim.
XII) T3: DJe 18/05/2020
O laboratório tem responsabilidade objetiva na ausência de prévia informação qualificada quanto aos possíveis efeitos colaterais da medicação, ainda que se trate do chamado RISCO DE DESENVOLVIMENTO.
- Risco inerente ao medicamento. Dever de informar qualificado. Violação. Risco do desenvolvimento. Defeito de concepção. Fortuito interno. Responsabilidade objetiva do fabricante configurada.
- Risco de desenvolvimento: refere-se a riscos que não são conhecidos ou identificados quando um produto é lançado no mercado, mas que só são descobertos após um período de uso. Podem surgir do desenvolvimento de produtos ou serviços ou do uso de tecnologia, sendo considerado um subtipo do risco inerente a um negócio.
Súmulas
- É abusiva a cláusula contratual de PLANO DE SAÚDE que limita no tempo a internação hospitalar do segurado (Súmula 302).
- A cláusula contratual de PLANO DE SAÚDE que prevê carência para utilização
dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é
considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da
contratação (Súmula 597). - Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de PLANO DE SAÚDE, salvo os administrados por entidades de autogestão (Súmula 608).
- A recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, é ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado (Súmula 609).
Conclusão
Hoje, vimos um pouco a respeito dos principais julgados do STJ envolvendo medicamentos e tratamento médico.
Por ora, finalizamos mais um tema empolgante para os que almejam a sonhada carreira jurídica.
Advertimos que esse artigo, juntamente com as questões do Sistema de Questões do Estratégia Concursos, serve como complemento ao estudo do tema proposto, devendo-se priorizar o material teórico, em PDF ou videoaula, do curso.
Até a próxima!
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